A SulAmérica Saúde reuniu em um guia os principais termos, processos e procedimentos utilizados na área de saúde. Muitos deles ainda são pouco conhecidos do grande público, mas têm influência direta no atendimento e nos custos dos planos.

O projeto foi desenvolvido por profissionais da própria seguradora e traz uma linguagem simples, de fácil compreensão, para que o segurado possa entender melhor temas importantes relacionados a saúde suplementar e planos de saúde, tais como a importância de se ter um médico de confiança, os procedimentos para utilizar o plano de saúde e imposto de renda.

“Após ler o guia, a relação entre cliente e plano de saúde ficará mais clara e transparente”, explica o diretor de Saúde da SulAmérica e responsável pela iniciativa, Marco Antunes. “Nossa intenção é esclarecer e conscientizar as pessoas sobre o funcionamento do mercado e os procedimentos adotados, tudo para que os segurados tenham a certeza de que estamos aqui para ajudá-los quando surgir um problema”, completa.

Práticas ilegais para lavagem de dinheiro e suas consequências

A lavagem de dinheiro é o procedimento para disfarçar a origem de recursos ilegais. Quando alguém ganha dinheiro de forma ilicita - por exemplo, com crimes como trafico de drogas, contrabando, sequestro e corrupção. Para poder utilizá-lo, é necessário criar alguma estratégia para justificar a fonte e, assim, evitar suspeitas da policia ou da receita federal. Informações COAF.

As operadoras, por força de Lei, estão obrigadas, entre outras coisas, a manter as informações cadastrais dos usuários, inclusive dependentes, representantes,prestadores de serviços integrantes ou não da rede referenciada qualificada,corretores, sócios, acionistas, administradores e demais clientes, bem como cópias dos documentos que dão suporte às referidas informações. ANS - RN 117.

Existem algumas condutas, listadas em norma da ANS, que podem ser classificadas como indícios de lavagem de dinheiro. Confira:

1. reembolso de despesas sem documentação comprobatória da ocorrência das mesmas;
2. reembolso de despesas desvinculadas da cobertura do plano.

Todas as informações, registros e documentos relacionados a tais transações, devem ser mantidos à disposição da ANS e da Receita Federal, durante o período mínimo de cinco anos, a partir da emissão dos documentos.

As operadoras estão obrigadas a comunicar à ANS, no prazo de 24 horas, todas as transações descritas na norma e que possam caracterizar indício dos crimes previstos na Lei n° 9.613, de 1998.

A ANS, por sua vez, poderá enviar tais casos ao conhecimento do COAF, do Ministério da Fazenda, para providências cabíveis.

Importante: A fraude é um dos fatores responsáveis pelo aumento do preço do plano de saúde.

Muitos beneficiários, prestadores de serviços, funcionários e corretores já se conscientizaram e denunciam a fraude. As tentativas dos fraudadores de receber indenizações indevidas foram frustradas e os responsáveis punidos.

Fraude é crime e a denúncia é a melhor defesa

Além da apuração de denúncias, a operadora possui mecanismos que identificam a ocorrência de fraudes, e permitem providências que vão desde bloqueios internos para monitoramento, até instauração de inquérito policial, quando cabível.

Não parece fraude, mas é:

• esconder a existência de doenças na contratação do plano de saúde;
• apresentar recibos ou cobrar por procedimentos não efetuados;
• emprestar o cartão de identificação do plano de saúde a outra pessoa, que assume a sua identidade e realiza procedimentos médicos, consultas ou exames;
• realizar procedimentos não cobertos pelo contrato do plano de saúde, como por exemplo: procedimentos estéticos e vacinação, “mascarados” como consultas médicas;
• inclusão de dependentes, que não os são de fato, com o objetivo de ajudar alguém, e nos casos de plano de saúde empresarial, inclusão de usuários sem vinculo com a empresa, utilizando documentos falsos;
• solicitação de recibos em duplicidade ou parcelados para aumentar o valor doreembolso.

Tome cuidado!

• Permitir que hospitais, clínicas, laboratórios ou profissional médico que realizou o atendimento, solicite o reembolso em seu nome, pode ser um facilitador da fraude, possibilitando a inclusão de procedimentos não realizados;
• Assinar formulários em branco: procedimentos de consultas, exames, internações, entre outros, também pode facilitar a inclusão de procedimentos não realizados;
• Verifique cuidadosamente os extratos de utilização. Qualquer irregularidade deve ser comunicada imediatamente à sua operadora de saúde.      

Se encontrar algum problema, contate na hora sua operadora de saúde ou seucorretor.

Denuncie (Sigilo absoluto).

1. Disque Fraude 4002 3433
2. Por carta
   Caixa Postal - 13746
   Agência Presidente Vargas
   Cep: 20210-972
   Rio de Janeiro – RJ
3. Pela Internet.

Seguindo todas as orientações deste guia, você estará utilizando o plano de saúde de forma consciente e correta e contribuindo para a manutenção da qualidade dos serviços prestados.